Dokumentationspflicht: Was nicht drin steht, hat nicht stattgefunden
Im Streitfall entscheidet die Akte. Warum die 'Sekunde mehr' bei der Dokumentation Ihre Zulassung und Ihr Honorar retten kann.
Ihre Lebensversicherung.
Ärzte dokumentieren oft zu wenig, aus Zeitmangel. Doch vor Gericht gilt ein eiserner Grundsatz: Was nicht in der Akte steht, hat nicht stattgefunden.
Beweislastumkehr: Der Albtraum
Grober Behandlungsfehler?
Wenn Sie wesentliche medizinische Befunde oder Maßnahmen nicht dokumentieren, kann das Gericht dies als Indiz für einen groben Behandlungsfehler werten.
Plötzlich müssen SIE beweisen, dass Sie keinen Fehler gemacht haben. Das ist ohne Dokumentation oft unmöglich.
Was muss in die Akte? (§ 630f BGB)
Der Self-Audit: 5 Fragen an Ihre Akte
Nehmen Sie sich eine zufällige Patientenakte von letzter Woche und fragen Sie sich:
- Kann ein fremder Kollege die Behandlung nahtlos fortsetzen?
- Steht dort nur "Beratung" oder auch worüber gesprochen wurde (z.B. "Risiken OP vs. konservativ")?
- Sind abweichende Befunde (z.B. "Keine Rötung, keine Schwellung") notiert?
- Ist die Aufklärung über IGeL-Kosten dokumentiert?
- Gibt es Zeitstempel für die Einträge?
Praxistipps für Faule (aber Sichere)
1. Textbausteine nutzen
Legen Sie Makros an für Standard-Aufklärungen (z.B. "Aufkl. über Risiken Diclofenac (Magen)..."). Ein Klick spart Minuten und sichert Sie ab.
2. Zeitnah dokumentieren
Nachträge sind erlaubt, müssen aber als solche gekennzeichnet sein. Besser: Direkt während oder nach dem Gespräch tippen (oder diktieren).
Lückenlos dokumentieren mit KI
Evira hilft Ihnen, Befunde vollständig zu erfassen und warnt Sie bei lückenhafter Dokumentation, bevor die Rechnung rausgeht.
Evira kostenlos testenHinweis: Dieses Dokument basiert auf aktueller GOÄ-Rechtsprechung. Keine Rechtsberatung.